Alumbramiento Patológico

Se refiere a cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo, y que puede ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo:

- Hemorragias.

- Acretismo placentario.

- Inversión Uterina.

- HEMORRAGIAS -

Sangrado mayor de 500ml en parto vaginal o mayor de 1000ml en cesárea. 
Principal manifestación de complicaciones.
Incidencia: 5-10%
Clasificación (por momento de aparición)
a) Precoz. Durante el alumbramiento mismo o dentro de las primeras 24 horas.
b) Tardía. De las 24 horas a 6 semanas postparto.
Factores de Riesgo
   - Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, macrosomia)
   - Antecedentes de hemorragia postparto.
   - Multiparidad.
   - Trabajo de parto prolongado.
   - Placenta previa.
   - Fórceps.
   - Miomas uterinos.
Etiología
Las mas frecuentes son: atonía uterina (50-90%), desgarros de canal de parto (6%) y retención placentaria.
Las menos frecuentes: inversión uterina y coagulopatías.


[Atonía uterina]
Disminución de la actividad contráctil del útero por sobredistensión de la fibra muscular con disminución o pérdida de la capacidad contráctil del útero.
Etiología
 - Aumento uterino excesivo (polihidramnios, embarazo gemelar, obesidad)
 - Partos prolongados
 - Infección amniótica
 - Fibromatosis.
 - Cesáreas previas.
Cuadro Clínico
  ·Hemorragia postparto.
  ·Ausencia de dolor luego del desprendimiento
  ·Útero blando supraumbilical (se contrae con masaje pero se relaja rápidamente)
Diagnóstico
  > Sangrado inmediato e intermitente
  > Respuesta parcial al masaje y Oxitocina
  > Descartar otras causas de sangrado (ruptura uterina, restos placentarios, etc.)
Tratamiento Médico
  - Maniobra de Credé (estimula contracción uterina)
  - Oxitocina o retractores uterinos (después del alumbramiento):
      a)Oxitocina, 100-500mU/min, 20-40UI en 1 litro de solución glucosada al 5%.
      b) Methergin, 0.2 IM.
  - Transfusión sanguínea según pérdida y sintomatología.
  - Taponamiento uterino (colocar compresas embebidas en Povidona yodada en cavidad uterina, se retiran a las 12 horas)
Tratamiento Quirúrgico
  ·Electroversión uterina, es la descarga eléctrica sobre el útero con 40-50 Joules (máximo 100)
  ·Ligadura de vasos: Arterias uterinas (aportan la mayor parte de irrigación uterina. Útil cuando la Histerectomia esta contraindicada) o Arterias iliacas internas (conserva la fertilidad)
  ·Histerectomía.


[Desgarros del Canal de Parto]
Solución de continuidad del cuerpo y/o cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso del feto o de la instrumentación.
Se asocia a partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador.
Cuadro Clínico
  - Sangrado mayor del esperado, fluido y continuo, inmediatamente después del periodo expulsivo, o cuando el bebe nace bañado de sangre.
  - Útero retraído.
  - Pruebas de coagulación normales.
Diangóstico
   - Hemorragia (características antes señaladas).
   - Al examen físico se ven las heridas en el canal de parto.
--- a) Lesiones Perineales:
         Factores predisponentes: primer embarazo, uso de fórceps, extracción manual de placenta y macrosomía fetal con distocia de hombros.
         > 1º grado - piel, tejido subcutaneo, mucosa vaginal
         > 2º grado - 1º grado + fibras del esfínter anal
         > 3º grado - 2º grado + sección completa del esfínter anal externo, mucosa y pared muscular rectal.
          (Todas las lesiones se suturan)
--- b) Lesiones Vulvares:
          Mismos factores predisponentes que las perineales.
          Tratamiento: suturar y desbridar hematomas que se pudieron haber formado.
--- c) Lesiones Rectales:
         La porción terminal del recto es la mas afectada.
         Diagnóstico: exploración física, clínico (sangrado rectal, salida de heces por vagina, incontinencia anal, dolor al defecar)
         Tratamiento: Quirúrgico.
--- d) Lesiones Vaginales:
         Asociadas a aplicación de fórceps. Las paredes posterior y laterales son las mas afectadas.
         Tratamiento: Sutura.
--- e) Lesiones cervicales:
         Asociadas a:Tactos repetitivos, edema cervical, pujo sin dilatación completa, Aplicación de fórceps y parto pélvico.
           Cuadro Clínico: Sangrado abundante vía vaginal, inmediatamente después del parto

           Diagnóstico: Visualización directa con valvas Eastman.

           Tratamiento:  Sutura.

[Retención Placentaria]

Retención de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina.

Se asocia con: Inadecuada asistencia del alumbramiento, Placentas con mayor adhesividad. (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio). 

Cuadro Clínico

  - Sangrado de diversa intensidad, pero es persistente.

Diagnóstico

   - Sangrado mencionado.

   - Ausencia de 1 o mas cotiledones en el exámen de placenta luego del alumbramiento.

Tratamiento

   ·Extracción manual.

   ·Legrado o Histerectomia. 

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