Alumbramiento Patológico

Se refiere a cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo, y que puede ocasionar diversas complicaciones, como por ejemplo:

- Hemorragias.

- Acretismo placentario.

- Inversión Uterina.

- HEMORRAGIAS -

Sangrado mayor de 500ml en parto vaginal o mayor de 1000ml en cesárea. 
Principal manifestación de complicaciones.
Incidencia: 5-10%
Clasificación (por momento de aparición)
a) Precoz. Durante el alumbramiento mismo o dentro de las primeras 24 horas.
b) Tardía. De las 24 horas a 6 semanas postparto.
Factores de Riesgo
   - Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, macrosomia)
   - Antecedentes de hemorragia postparto.
   - Multiparidad.
   - Trabajo de parto prolongado.
   - Placenta previa.
   - Fórceps.
   - Miomas uterinos.
Etiología
Las mas frecuentes son: atonía uterina (50-90%), desgarros de canal de parto (6%) y retención placentaria.
Las menos frecuentes: inversión uterina y coagulopatías.


[Atonía uterina]
Disminución de la actividad contráctil del útero por sobredistensión de la fibra muscular con disminución o pérdida de la capacidad contráctil del útero.
Etiología
 - Aumento uterino excesivo (polihidramnios, embarazo gemelar, obesidad)
 - Partos prolongados
 - Infección amniótica
 - Fibromatosis.
 - Cesáreas previas.
Cuadro Clínico
  ·Hemorragia postparto.
  ·Ausencia de dolor luego del desprendimiento
  ·Útero blando supraumbilical (se contrae con masaje pero se relaja rápidamente)
Diagnóstico
  > Sangrado inmediato e intermitente
  > Respuesta parcial al masaje y Oxitocina
  > Descartar otras causas de sangrado (ruptura uterina, restos placentarios, etc.)
Tratamiento Médico
  - Maniobra de Credé (estimula contracción uterina)
  - Oxitocina o retractores uterinos (después del alumbramiento):
      a)Oxitocina, 100-500mU/min, 20-40UI en 1 litro de solución glucosada al 5%.
      b) Methergin, 0.2 IM.
  - Transfusión sanguínea según pérdida y sintomatología.
  - Taponamiento uterino (colocar compresas embebidas en Povidona yodada en cavidad uterina, se retiran a las 12 horas)
Tratamiento Quirúrgico
  ·Electroversión uterina, es la descarga eléctrica sobre el útero con 40-50 Joules (máximo 100)
  ·Ligadura de vasos: Arterias uterinas (aportan la mayor parte de irrigación uterina. Útil cuando la Histerectomia esta contraindicada) o Arterias iliacas internas (conserva la fertilidad)
  ·Histerectomía.


[Desgarros del Canal de Parto]
Solución de continuidad del cuerpo y/o cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso del feto o de la instrumentación.
Se asocia a partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador.
Cuadro Clínico
  - Sangrado mayor del esperado, fluido y continuo, inmediatamente después del periodo expulsivo, o cuando el bebe nace bañado de sangre.
  - Útero retraído.
  - Pruebas de coagulación normales.
Diangóstico
   - Hemorragia (características antes señaladas).
   - Al examen físico se ven las heridas en el canal de parto.
--- a) Lesiones Perineales:
         Factores predisponentes: primer embarazo, uso de fórceps, extracción manual de placenta y macrosomía fetal con distocia de hombros.
         > 1º grado - piel, tejido subcutaneo, mucosa vaginal
         > 2º grado - 1º grado + fibras del esfínter anal
         > 3º grado - 2º grado + sección completa del esfínter anal externo, mucosa y pared muscular rectal.
          (Todas las lesiones se suturan)
--- b) Lesiones Vulvares:
          Mismos factores predisponentes que las perineales.
          Tratamiento: suturar y desbridar hematomas que se pudieron haber formado.
--- c) Lesiones Rectales:
         La porción terminal del recto es la mas afectada.
         Diagnóstico: exploración física, clínico (sangrado rectal, salida de heces por vagina, incontinencia anal, dolor al defecar)
         Tratamiento: Quirúrgico.
--- d) Lesiones Vaginales:
         Asociadas a aplicación de fórceps. Las paredes posterior y laterales son las mas afectadas.
         Tratamiento: Sutura.
--- e) Lesiones cervicales:
         Asociadas a:Tactos repetitivos, edema cervical, pujo sin dilatación completa, Aplicación de fórceps y parto pélvico.
           Cuadro Clínico: Sangrado abundante vía vaginal, inmediatamente después del parto

           Diagnóstico: Visualización directa con valvas Eastman.

           Tratamiento:  Sutura.

[Retención Placentaria]

Retención de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina.

Se asocia con: Inadecuada asistencia del alumbramiento, Placentas con mayor adhesividad. (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio). 

Cuadro Clínico

  - Sangrado de diversa intensidad, pero es persistente.

Diagnóstico

   - Sangrado mencionado.

   - Ausencia de 1 o mas cotiledones en el exámen de placenta luego del alumbramiento.

Tratamiento

   ·Extracción manual.

   ·Legrado o Histerectomia. 

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Alumbramiento Fisiológico

Tercer periodo del Trabajo de Parto. Comprende desde el nacimiento del producto de la concepción hasta la salida de la placenta (antes llamada secundina)

DURACIÓN 

  - Normal: 15 a 30 minutos.

  - Prolongado: 30 a 60 minutos.

  - Retención Placentaria: >60 minutos.

MECANISMO

Son 3 las fases principales del Alumbramiento:

  1.Desprendimiento de placenta

  2.Descenso de placenta.

  3.Expulsión placentaria...

*Las contracciones uterinas que se presentan aquí son indoloras (no distensión o isquemia prolongada), sirven como transfusión fisiológica al RN, para el desprendimiento, descenso y expulsión placentarias e impiden hemorragias y mantienen el tono uterino.

1. Desprendimiento de placenta

Causado por las contracciones uterinas, que son de dos tipos:

  A. Baudelocque-Schultze (80%)

     º Central.

     º La placenta esta insertada en fondo uterino.

     º Es expulsada por su cara fetal.

     º Detrás de la placenta sale sangre oscura con coágulos.

  B. Baudelocque-Duncan (20%)

     º Inferior.

     º La placenta esta insertada en la porción lateral del útero.

     º Es expulsada por su cara materna.

     º Pérdida de sangre desde el comienzo, roja, sin coágulos.

2. Descenso placentario

Depende de 3 factores:

   - Gravedad.

   - Contracciones uterinas.

   - Peso de la placenta y sus anexos.

Signos de Desprendimiento y descenso...

  a) Útero globoso y firme

  b) Derrame súbito sanguíneo

  c) Signo de Schroeder. Elevación del útero supraumbilical lateralizado a la derecha.

  d) Signo de Ahlfeld. Cordón umbilical protruye mas afuera de la vagina.

3. Expulsión Placentaria

Dada gracias a los pujos maternos y la presión abdominal.

Se debe examinar la placenta, para asegurarnos de que no queden restos placentarios:

  - Cara materna = rugosa, 20 a 25 cotiledones y no debe presentar zonas de hemorragia, infarto o calcificación.

 - Cara fetal = lisa, con membranas translucidas y vasos sanguíneos que convergen en el cordón umbilical.

ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO

Todas aquellas maniobras que se realizan con el fin de ayudar a la salida integra de la Placenta y sus anexos.

Dependen del tipo de Alumbramiento:

  Espontáneo. Sin necesidad de intervención médica, solo Maniobra de Dublin (girar la placenta sobre su propio eje, con cuidado para asegurarse de que todas las membranas se desprendan sin desgarros)

  Dirigido/Conducido. Administración de Oxitócicos.

  Corregido. Masaje suprapúbico.

  Manual.Extracción digital por el borde inferior placentario. Se realiza luego de 30 minutos sin cambios y se dan oxitócicos y antibióticos profilácticos.

OXITÓCICOS

Fármacos que tiene como fin provocar hemostasia por contracción del miometrio.

¬ Oxitocina. (Syntocinon/Pitocin)

   - 20 UI diluidas en 500ml de sol. glucosada al 5% por goteo rápido.

   - Efectos adversos: muerte fetal, ruptura uterina, antidiuresis, hipoperfusión uterina que provoca hipoxia e hipercapnia fetales.

¬ Maleato de Ergonovina (Ergotrate/Methergin)

   - Una ampolleta (0.2mg) IM o IV.

   - Efectos adversos: hipertensión transitoria grave y vasoconstricción profunda.

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¿Porque este blog?

Esta pregunta me la hice por largo tiempo, y la respuesta es sencilla ahora que ya llevo muchos años en esta hermosa carrera. La medicina es una de las carreras mas costosas, tanto monetariamente como personalmente. Absorbe nuestro tiempo y nuestra atención, pero es de las pocas que dan tantas satisfacciones, y creo que la única en la que nunca dejas de aprender, la única donde siempre habrá algo nuevo e interesante.

La razón de que haya creado este blog es que creo que entre nosotros, los estudiantes de esta carrera, debemos apoyarnos y ayudarnos, ya que es muy difícil comprender algo tan complejo y maravilloso como lo es el cuerpo humano, y la mayoría de las veces necesitamos ayuda para lograrlo.

Aquí podrán encontrar varias cosas, desde pequeños y humildes apuntes, algunas pruebas, libros electrónicos y demás curiosidades de la Medicina. Espero les sirvan de algo ya que yo los pongo a su disposición con todo gusto.

Y como se dice por ahí, que los médicos deben ser las personas mas cultas en la faz de la tierra, también encontraran cosas que no tendrán nada que ver con la medicina, porque nosotros también tenemos nuestros pasatiempos.

Sin mas, espero disfruten este sitio y de verdad sirva de algo.

Gracias.

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